Farmacovigilancia

Comunicación de Eventos Adversos y/o Defecto de Calidad

Procedencia de la notificación: *

Datos del Paciente:

Apellido *
Nombre *
Sexo
Peso (Kg)
Edad *

Tipo de sospecha:

¿Sospecha falsificación del medicamento?
No      Si

Descripción del evento adverso o defecto de calidad  *

Fecha de comienzo del evento y/o detección del defecto de calidad  *

Exámenes complementarios relevantes
(con fecha)

Enfermedad/es de base y condiciones médicas relevantes
(alergia, semana de embarazo, alcohol, drogas, disfunción hepática o renal, tabaquismo)

Medicación concomitante
(incluyendo terapias alternativas)

MEDICAMENTOS
(Escriba en primer lugar el producto sospechado)

Eliminar Nombre Genérico Nombre Comercial Forma Farmacéutica Dosis, frecuencia, vía Fecha Comienzo Tratamiento Fecha Final Tratamiento Indicaciones de uso Nro. Lote o serie. Fecha de Vencimiento

En caso de sospechar defecto de calidad del medicamento, ¿éste se administró al paciente?

En caso de sospechar defecto de calidad del medicamento, ¿su administración al paciente causó algún evento adverso?

¿Envía muestra?
Si      No

Forma de envío

¿La suspensión o reducción de la dosis del medicamento sospechado, causó disminución o desaparición del evento adverso?

¿La reexposición al medicamento sospechado generó el mismo o similar evento adverso?

Resultados del evento/desvío, para el paciente

Fecha de este reporte
20/11/2017

Datos del comunicador

Apellido *
Nombre *
Lugar de trabajo
Dirección
Profesión
Tel/Fax *
Email *

 

* Campos obligatorios

"El usuario que complete este formulario NO CONSIENTE el uso de la información inserta en el mismo para ningún otro fin que control de la calidad y eficacia de los medicamentos que están en el mercado, siendo garante el L.I.F. S.E. de la protección de la información y su uso".