Farmacovigilancia

Notificación de Errores de Medicación

Procedencia de la notificación: *

Datos del Paciente:

Apellido *
Nombre *
Sexo
Peso (Kg)
Edad *
Diagnóstico

Descripción del error *
Describa la secuencia de los hechos lo más detallada posible:

Tipo de error de Medicación *
(marque todas las que correspondan, puede ser más de una)

Etapa en la que ocurrió el error de Medicación *

¿Quién detectó el error? *

¿Dónde ocurrió el error? *

Categoría del Error *
Error Potencial


Error sin daño




Error con daño





Error mortal

Si el medicamento sí fue administrado al paciente, describa el desenlace:
(ej: muerte, tipo de lesión, efecto adverso)

Si el medicamento no fue administrado al paciente, describa la intervención que lo evitó:

Completar el sig. cuadro sólo si el medicamento implicado en el error se debió a confusión entre medicamentos:
Medicamento 1: el que se administró real o potencialmente.
Medicamento 2: el que se debería haber administrado.

Medicamento 1 Medicamento 2
Nombre genérico de la droga
Nombre comercial y Laboratorio
Dosis
Forma farmacéutica
Vía de administración

Factores contribuyentes *

Fecha del Error *

Fecha de este reporte
16/12/2017

¿Aconsejaria alguna manera para prevenir este error?:

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